Офтальмологія Vizio.com.ua

Дивись на світ здоровими очима!

Синдром сухого ока та вибір зволожуючих крапель

Професор Крістіан Перслоу (Christian Purslow) пояснює, як компоненти очних крапель впливають на їх властивості, і дає практичні рекомендації щодо їх застосування

 ВСТУП
Кожен п'ятий дорослий скаржиться на хронічну сухість очей, а ще більше людей відчувають симптоми сухості періодично, що пояснює зростаючий попит на компетентну допомогу та доступні очні препарати. В одному дослідженні 19% респондентів використовували безрецептурні препарати від сухості очей мінімум п'ять разів на тиждень, проте 69% дорослих респондентів, що мають симптоми, не зверталися за професійною медичною допомогою. Ще гірше те, що 63% з тих, хто користувався краплями, не рахували їх ефективними!

За найскромнішою оцінці, число людей, що мають проблему сухості очей, в Великобританії складає близько 11 млн, тому, щоб давати ефективні, впевнені рекомендації, важливо розуміти відмінні риси сучасних препаратів. У цій статті розглядається фізіологія синдрому сухого ока і представлені ключові принципи, які необхідно враховувати і розуміти при виборі крапель від сухості очей.

ПЕРЕДУМОВИ

Поширеність синдрому сухого ока серед дорослого населення старше 40 років в західних країнах становить близько 20% і збільшується з кожним десятиліттям життя, причому це одна з найпоширеніших скарг, пов'язаних з очима, у людей похилого віку. Симптоми варіюють від помірного подразнення і дискомфорту до виснажливої ​​болю. Насправді тягар і вплив на якість життя синдрому сухого ока можна порівняти зі стенокардією.

Крім того, порушення зору, що виникає в результаті аномалій слізної плівки, часто недооцінюється, при цьому пацієнти з синдромом сухого ока в три рази частіше скаржаться на проблеми при виконанні різних зорових завдань і можуть мати уповільний час реакції при керуванні. Все більше людей молодого віку звертаються до фахівців з симптомами сухості очей, можливо, через те, що при концентрації уваги, наприклад, при роботі за комп'ютером частота мігатливих рухів скорочується вдвічі, а якщо вони носять контактні лінзи, то половина з них буде скаржитися на симптоми сухості при носінні контактних лінз, особливо ближче до кінця дня.

 СИНДРОМ СУХОГО ОКА І ЙОГО ЗАМКНЕНЕ КОЛО
Слізна плівка - динамічна, прозора плівка, яка забезпечує захист поверхні ока, прибираючи чужорідні частинки і патогени, змочуючи і зволожуючи епітеліальні клітини, доставляючи кисень і поживні речовини до рогівки (яка позбавлена ​​судин), а також вирівнюючи оптичну поверхню для заломлення світла в оці. Мікроворсинки клітин епітелію на поверхні ока кріпляться до цієї тонкої плівці за рахунок суміші муцина і білка (званого гликокаликсом); водянистий шар розташовується над гликокаликсом (що містить вільний муцин), а жировий (ліпідний) шар є самим верхнім і контактує з повітрям. Ліпідний шар уповільнює випаровування слізної плівки, але легко порушується.

Розуміння патофізіології синдрому сухого ока - запорука успішного лікування. У перерві між морганням слізна плівка розподіляється по поверхні ока і тоншає; вона демонструє неньютонівські і в'язко-еластичні властивості, що означає мінімальний опір повіці, що вчиняє мигатливі рухи, однак ця плівка стає більш в'язкою, захищаючи око, коли те відкрите. Розуміти, що слізна плівка - розчин з високою в'язкістю і низькою швидкістю зсуву, коли око відкрите, і з низькою в'язкістю і високою швидкістю зсуву під час мигаючого руху, дуже важливо, так як до складу певних очних крапель входять компоненти, що імітують ці властивості.

Стабільність слізної плівки, яка обумовить підвищену випаровуваність, є найпоширенішою сучасної причиною синдрому сухого ока. Істинний дефіцит обсягу вироблюваної сльози становить менше 20% всіх випадків синдрому сухого ока і пов'язаний з такими станами, як синдром Шегрена, або є побічним ефектом ряду лікарських препаратів, таких як діуретики, бета-блокатори і антигістамінні засоби.

Однак незалежно від пускового механізму, хронічний ефект що виникає в результаті, полягає в тому,слізна рідина, що залишилася стає «концентрованою», збільшується її осмолярність, що, в свою чергу, викликає запалення і робить негативний вплив на микроворсинки і клітини, що виробляють муцин на поверхні ока. Це ще більше дестабілізує слізну плівку, створюючи так зване порочне коло синдрому сухого ока, що підсилює і загострює запалення, яке не проходить безпосередньо після усунення пускового механізму.

Чим більше хронічний характер набуває стан, тим більше ймовірність розвитку запалення поверхні ока і тим гостріше потрібне втручання. Мета будь-якого лікування полягає в усуненні пускового механізму і полегшенні симптомів за рахунок вибору тих продуктів, які розривають це замкнене коло в його ключових точках . Фактично лікування сухого ока полягає все більше і більше в лікуванні поверхні ока, а не в заміщенні слізної рідини.

 ЩО ВХОДИТЬ ДО СКЛАДУ ОЧНИХ КРАПЕЛЬ?
Важливо відзначити, що поєднання різних фізичних властивостей, їх поведінку in vivo (яка часто відрізняється від in vitro) плюс індивідуальні фактори пацієнта, такі як мигальні руху, - ось що визначає ефективність або необхідність продукту, а також перевагу одного продукту іншому. Основні компоненти, що викликають інтерес коротко представлені нижче.

Звичайні компоненти очних крапель (Склад може варіювати):
•Розчинник.
•«Активна» молекула.
•Консервант.
•Буфер.
•Стабілізатор.
•Речовина, що регулює тонічність.
•Полімерізіруется речовина.

Розчинник
Вода є основним компонентом більшості очних крапель - до 97-99%.

Пом'якчуючі компоненти
Полімери, що діють як пом'якчуючі компоненти, входять до складу розчину для збільшення маси слізної плівки і «згладжування» поверхні ока. Багато з традиційних продуктів і більш ранніх складів містять в якості основного компонента полісахарид: карбоксиметилцеллюлозу (КМЦ) або гідроксипропілметилцелюлозу (ГПМЦ). Інші засновані на синтетичному полівінілового спирту (ПВС), і полівінілпіролідоні (ПВП), і поліетиленгліколі (ПЕГ), що має велику влагоутримуюцу здатність, ніж КМЦ і ГПМЦ.

Більш сучасні продукти також можуть містити ці інгредієнти, проте їх основний компонент, як правило, сприяє нормальній осмолярності, що дозволяє їм краще імітувати властивості слізної плівки під впливом зусилля зсуву, - це зазвичай гіалуронова кислота і гідроксіпропілгуар (про нього див. Нижче).

Кілька слів про в'язкость
Можна подумати, що чим більше в'язкість очних крапель, тим довше їх дія на оці пацієнта. Однак суворі клінічні дані, які підтверджували б ідею про те, що незначні відмінності в відношенні даного ефекту між представленими на ринку очними краплями мають значення, відсутні. При використанні гелів, що мають набагато більш високу в'язкість, ми бачимо наочний ефект, однак невеликі відмінності між рідкими препаратами можуть бути занадто несуттєвими, щоб бути помітними. Одним з пояснень може служити те, що мигальні руху дуже швидко відновлюють вихідну в'язкість слізної рідини, тому потрібно провести додаткову роботу, щоб визначити оптимальну в'язкість рідких крапель.

Контроль тонічності: електролітний фактор
Електроліти в складі слізної рідини, такі як калій, натрій, бікарбонат і магній, мають найважливіше значення для підтримки тонічності розчину, а також для збереження келихоподібних клітин. Електролітний дисбаланс і / або надлишок електролітів запускає запальний відповідь на поверхні ока.
Деякі очні краплі в чималому ступені відповідають цьому природному балансу або навіть усувають дисбаланс, однак у більшості з них гіпертонічний, а не бажаний гіпотонічний склад. Розчин повинен мати помітно нижче осмотичний тиск щодо гиперосмолярности рідини в сухому оці, щоб надавати бажаний вплив.

Консерванти
Найбільш часто використовуваними консервантами є бензалконіюхлорид (БАХ) і одне з його похідних - полікватерніум-1 (поліквад). Обидва - надзвичайно ефективні типи очищувальних засобів, однак токсична дія БАХ докладно описано в літературі. У міру зростання обізнаності про те, які проблеми він може викликати, особливо у пацієнтів з глаукомою, які застосовують кілька видів крапель одночасно, на ринку з'являється все більше розчинів, до складу яких не входять консерванти.

Буферні речовини
Буферні речовини використовуються для підтримки pH сльози (близько 7,4 од. PH) і запобігання печіння при інстиляції. Використання фосфатів в якості буфера в очних краплях є спірним з урахуванням рекомендацій Європейського агентства з лікарських засобів (European Medicines Agency) від 2012 року, згідно з яким для збереження здоров'я поверхні очей рекомендуються лікарські засоби, що не містять фосфатів. Це особливо актуально при важкому ураженні поверхні очей, проте деякі виробники лікарських засобів розумно уникають застосування фосфатних буферів в безрецептурних і рецептурних препаратах, використовуючи альтернативні речовини, такі як цитратні буфери.

Ліпіди в складі очних крапель
З огляду на те, що більшість випадків сухості очей обумовлені посиленим випаровуванням слізної плівки, поява розчинів для догляду за ними на основі ліпідів або ті що містять ліпідний компонент є логічним, проте слід пам'ятати, що це досить слабка заміна природного продукту мейбомієвих залоз: секрет, що вони виділяють, - надзвичайно складна комбінація жирних кислот, їх спиртових похідних, стеринів, ефірів стеринів і тригліцеридів. Необхідна схема догляду за повіками, що передбачає прогрівання, масаж і очищення, є найефективнішою стратегією для більшості пацієнтів.

 ЯКИМИ БУДУТЬ ІДЕАЛЬНІ ОЧНІ КАПЛИ?
Вони будуть:
• надавати позитивний вплив на поверхню ока;
• захищати поверхню ока від гіперосмолярності;
• повторювати природні властивості слізної плівки;
• забезпечувати довгострокове полегшення симптомів;
• прості і зручні в застосуванні.

 РЕКОМЕНДАЦІЇ ПАЦІЄНТАМ ЩОДО ВИБОРУ КРАЩОГО РОЗЧИНУ
У минулому вибір крапель від сухості очей був обмежений лубрикантами. Як правило, це були краплі на основі похідної целюлози, що містять бензалконію хлорид як консервант, або мазь на основі ланоліну; обидва засоби надавали пом'якшувальну дію, забезпечуючи лише короткочасне полегшення. За останні 20 років відбувся суттєвий прорив в складі лікарських засобів, головним чином за рахунок повсюдної доступності більш сучасних продуктів, що класифікуються як «медичні вироби» або «косметичні засоби». Однак буде помилкою вважати, що лікарські форми стали менш складними або ефективними, ніж продукція, що тривалий час перебуває на ринку; у багатьох випадках вірно зворотнє.
Кращі продукти повинні максимально забезпечувати наступне: впливати як на тонічність, так і на стабільність слізної плівки і захищати поверхню ока від осушення між мигальними рухами.

Ось п'ять простих принципів вибору найбільш ефективних крапель, що розривають якомога більше ланок порочного кола:
1.  По можливості уникайте консервантів. При малому дозуванні відсутність консервантів, особливо бензалконію хлориду, має більше значення, ніж активний інгредієнт. Негативний вплив цього типу консерванту на поверхню ока широко відомо. Навіть інші, які розпадаються після інстиляції консерванти не завжди повністю розсіюються в сухому оці з низьким об'ємом слізної рідини. Якщо пацієнт приймає також для лікування глаукоми інші препарати, що містять консерванти, то ще більш важливо використовувати лікарські препарати від сухості очей, що їх не містять.
2.  Вибирайте розчин з досить низьким осмотичним тиском. Це допоможе усунути підвищену осмолярність слізної рідини в сухому оці, яка є основною рушійною силою запалення. Це може бути особливо корисним для пацієнтів, що скаржаться на відчуття печіння і різі.
3.  Вибирайте продукти, які містять інгредієнти, що повторюють в'язко-еластичні властивості слізної плівки під впливом сил зсуву (неньютонівську поведінку). Природним вибором в якості компонента, що регулює в'язкість, буде гіалуронова кислота (ГК) або її натрієва сіль. Маючи структуру ланцюгів полісахариду, що повторює будову губки, яка утримує воду і сповільнює випаровування при попаданні в водний розчин, вона є чудовим природним лубрікантом в організмі людини. Гідратована ГК може містити до 1000 разів більше води, ніж її власна вага, що забезпечує посилену зволоження поверхні ока.

Багато клінічних досліджень демонструють перевагу над традиційними похідними целюлози, ПВА і т.п. Наприклад, концентрація 0,1% є мінімально необхідною концентрацією для подовження часу розриву слізної плівки. Відомо, що в гіпотонічних розчинах ГК покращує життєздатність епітеліальних клітин рогівки і кон'юнктиви, а при довгостроковому застосуванні зменшує ураження поверхні ока. У пацієнтів, що користуються очними краплями, що містять консерванти для лікування глаукоми, симптоми синдрому сухого ока краще лікувати за допомогою 0,18%-го розчину гіалуронату натрію? що не містить консервантів, ніж за допомогою 0,3%-го розчину ГПМЦ або декстрану.

Альтернативою, що отримується з деревини тропічних дерев, є гідроксіпропілгуар (ГПГ) - інгредієнт, який діє подібно желюючій речовині при контакті зі сльозою. Він має властивості, аналогічні властивостям слізної плівки.
Обидва цих «розумних» інгредієнта також демонструють мукоадгезівні властивості, покриваючи поверхню ока за рахунок взаємодії з муцинового шаром. Крім ГК або ГПГ в складі можуть також бути присутніми більш традиційні інгредієнти, такі як похідні целюлози, ПЕГ, ПВА, що діють як ад'юванти, з метою поліпшення часу утримання.

4.  Вибирайте інгредієнти, які захищають поверхню ока. Молекули таких речовин, як трегалоза, захищають епітеліальні клітини рогівки від загибелі в результаті висихання і забезпечують стійкість до високої осмолярності, оберігаючи білки і мембрани від денатурації. Відомо, що трегалоза захищає клітини рогівки перед проведенням операції по методу ЛАСЕК. Інші осмопротектори - це L-карнітин та ерітрітол окремо або в комбінації.

5.  Нарешті, необхідно враховувати те, як пацієнт буде використовувати продукт. Вибирайте флакони, які зручно стискати, або краплі в разовій упаковці - для закапування різних крапель потрібно докласти різний тиск. Очні краплі рідко бувають легкими в застосуванні - переконайтеся в тому, що пацієнт точно знає, як ними користуватися, перед тим як він покине ваш кабінет.

 ВИСНОВОК
Існує величезний вибір зволожуючих крапель, однак можна зіставити етіологію з науковими положеннями, що лежать в основі складу цих сучасних продуктів. У більш складних випадках можна порекомендувати комплексний підхід, який передбачає догляд за століттями, застосування препаратів штучної сльози і правильне харчування.