Офтальмологія Vizio.com.ua

Дивись на світ здоровими очима!

Интернет-магазин книг з офтальмології

7.4 Целюліт орбіти

Скарги
Почервоніння ока, біль, розмитість зору і диплопія, гарячка, біль голови.

Найважливіші об'єктивні симптоми
Набряк, почервоніння, болючість повік, які теплі на дотик. Відзначається кон'- юнктивальні хемоз та ін'єкція, проптоз, обмеження рухів очного яблука і виник¬нення болю при спробі такого руху.
Інші симптоми
Зниження гостроти зору, застійні вени сітківки, набряк диска зорового нерва, гнійні виділення, зниження чутливості навколо орбіти, гарячка. На комп'ютерній томограмі — синусит (типово — етмоїдит).

Етіологія
• Пряме поширення інфекції з синусів (особливо етмоїдального), місцева орбітальна інфекція (дакріоаденіт, дакріоцистит, панофтальміт), перелом кісток орбіти, одонтогенна інфекція.
• Стан після травми орбіти
Примітка. При наявності стороннього тіла целюліт може виникнути через кілька місяців після травми.
• Стан після хірургічного втручання на оці (особливо після операції на орбіті).
• Поширення інфекцій судинним шляхом (при бактеріемії).

Мікроорганізми - збудники захворювання
Види Staphylococcus, Streptococcus, Haemophilus influenzae (особливо у дітей), бактероїди, грамнегативні палички (особливо після травми).

Диференціальний діагноз
Див. "Захворювання орбіти", розділ 7.1.

Обстеження
Див. розділ 7.1 щодо неспецифічного обстеження орбіти.
1. Анамнез: травма, інфекційні захворювання вуха, горла, носа та системні. Чи не порушені гнучкість шиї, інтелектуальний статус. Чи немає цукрового діабету та імуносупресивних станів.
2. Повне офтальмологічне обстеження: чи немає аномальної реакції зіниці при порушенні її аферентної іннервації, болю при рухах очного яблука та їх обмеження, проптозу, зниження чутливості шкіри, змін зорового нерва та очного дна.
3. Перевірити вітальні ознаки. Визначити, чи немає ригідності м'язів шиї або відхилень в інтелектуальному статусі.
4. Комп'ютерна томографія орбіти та параназальних синусів (аксіальна та корональна проекції, по можливості з та без контрастування) для підтвердження діагнозу і для виключення наявності стороннього тіла, орбітального та субперіостального абсцесів, захворювань придаткових пазух носа.
5. Розгорнутий загальний аналіз крові.
6. Посів крові на гемокультуру.
7. При наявності рани її ревізія і хірургічна обробка, фарбування за Грамом і посів виділень (на кров'яний і шоколадний агар, на декстрозний агар Сабуро, тіогліколатний бульйон).
8. При підозрі на менінгіт необхідна консультація невропатолога, спинномозкова пункція.
Примітка. Мукормікоз, що є загрозливим для життя, слід підозрювати в усіх хворих з целюлітом орбіти на фоні цукрового діабету та порушень імунітету. Такі випадки вимагають негайних заходів. Див. "Синдром кавернозного синуса/верхньої орбітальної щілини", розділ 11.9.

Лікування целюліта орбіти

1. Госпіталізація хворого.
2. Призначити антибіотики широкого спектру дії внутрішньовенно для перекриття як грампозитивної, так і грамнегативної та анаеробної флори. Терапію проводити протягом тижня або до моменту суттєвого поліпшення стану. Добір препаратів часто змінюється. Нині ми віддаємо перевагу таким (або аналогічним) антибіотикам:
У ДІТЕЙ
ванкоміцин 40 мг/кг/день в/в, розділивши на три однакові дози або нафцилін 150 мг/кг/день в/в, розділивши на шість однакових доз плюс цефтріаксон 100 мг/кг/день внутрішньовенно, розділивши на дві однакові дози
ДОРОСЛИМ
цефтріаксон по 1 -2 г внутрішньовенно кожні 12 год. плюс ванкоміцин по 1 г внутрішньовенно кожні 12 год. або нафцилін по 1-2 г внутрішньовенно кожні 4 год.
У дорослих з хронічним целюлітом орбіти або при підозрі на анаеробну інфекцію додати метронідазол 15 мг/кг внутрішньовенно одноразово, потім по 7,5 мг/кг внутрішньовенно кожні 6 год.
Якщо хворий має алергію до пеніцилінового і цефалоспоринового ряду, призначаємо:
ванкоміцин по 1 г внутрішньовенно кожні 12 год. або кліндаміцин по 300 мг кожні 6 год. плюс гентаміцин 2,0 мг/кг внутрішньовенно одномоментно, потім по 1 мг/кг внутрішньовенно кожні 8 год.
Примітка. При нирковій недостатності дозу антибіотиків необхідно зменшити. Максимальний та мінімальний рівень ванкоміцину та гентаміцину в крові визначають за 30 хв. до і після введення п'ятої дози, при необхідності дозу коригують. Необхідно ретельно контролювати рівень сечовини і креатиніну крові.
3. Після стабілізації стану, при необхідності — консультація оториноларинголога і хірургічне дренування параназальних синусів.
4. Аерозолі для носа з судинозвужувальними препаратами.
5. При кератопатії оголеності і при важкому проптозі — еритроміцинова мазь 4 рази на день.

Подальший нагляд і ведення хворого
Щоденне обстеження в лікарні; поліпшення спостерігають, як звичайно, через 24-36 год.
1. Оцінку клінічної динаміки проводять за такими критеріями:
а) температура тіла та лейкоцитоз;
б) гострота зору;
в) об'єм рухів ока;
г) вираженість проптозу і зміщення очного яблука (значне зміщення може свідчити про наявність абсцесу).
При негативній динаміці описаних ознак повторити комп'ютерну томографію орбіти та мозку для встановлення локалізації можливого абсцесу. При його виявленні — провести хірургічне дренування. Крім того, при відсутності поліпшення стану слід виключити тромбоз кавернозного синуса і менінгіт.
2. Обстежити рогівку на наявність ознак неповного закривання її повіками.
3. Визначити внутрішньоочний тиск.
4. Обстежити сітківку та зоровий нерв для виявлення ознак задньої компресії (напр., складки судинної оболонки), запалення або ексудативного відшарування сітківки.
При позитивній динаміці симптомів целюліту орбіти можна перейти на пероральний прийом антибіотиків (залежно від результатів посіву та антибіотикограми) до закінчення 14-денного курсу. Ми часто застосовуємо: амоксицилін клавуленат(напр., аугментин) у дітей — 20-40 мг/кг/день, розділивши на три однакові дози; у дорослих — по 250-500 мг 3 рази на день або цефаклор (напр., цеклор) у дітей — 20-40 мг/кг/день, розділивши на три однакові дози; у дорослих — по 250-500 мг 3 рази на день.
Амбулаторно — обстежувати хворого через кілька днів, аж до одужання.