Офтальмологія Vizio.com.ua

Дивись на світ здоровими очима!

Интернет-магазин книг з офтальмології

7.2 Захворювання ока при патології щитовидної залози - офтальмопатія Грейвза

Скарги з боку очей

Випуклі очі, набряк повік, диплопія, відчуття стороннього тіла, біль, світлобоязнь, зниження гостроти зору одного або обох очей.

Найважливіші очні симптоми
Ретракція повік, відставання повіки при погляді вниз, часто однобічний або двобічний проптоз. При ураженні зовнішніх м'язів ока затруднені рухи ока вгору та назовні. Спостерігається резистентність при тесті форсованого повертання очного яблука. На комп'ютерній томограмі орбіти виявляють потовщення уражених зовнішніх м'язів ока з інтактним сухожиллям.
Примітка. Компресія зорового нерви, вторинна до потовщення зовнішніх м'язів у вершині орбіти, може супроводжуватися порушеннями аферентної іннервації зіниці, порушенням кольорового зору, звуженням поля зору і зниженням його гостроти. Може бути набряк диска зорового нерва. Компресія зорового нерва може виникнути і при мінімальному екзофтальмі. Ураження більш як одного м'яза з обмеженням рухів очного яблука як у вертикальній, так і в горизонтальній площині свідчить про ризик розвитку цього ускладнення.
Інші очні симптоми
Рідке кліпання, ін'єкція судии у місцях прикріплення уражених м'язів, резистентність до ретропульсії, набряк повік, поверхневий точковий кератит або виразкування внаслідок кератопатії оголеності.
Системні симптоми
Часто трапляються при гіперфункції щитовидної залози — тахікардія, гаряча і суха шкіра, дифузно збільшена щитовидна залоза (зоб), втрата ваги, атрофія м'язів і слабість проксимальних м'язів, тремор рук, претибіальна дермопатія або мікседема, інколи аритмія. У деяких пацієнтів стан евтироїдний. Часто трапляється myasthenia gravis з непостійною диплопією і птозом.

Диференціальний діагноз
Див. "Захворювання орбіти", розділ 7.1, для захворювань, які супроводжуються проптозом. Два рідкісні стани можуть викликати ретракцію повіки або відставання повіки:
• Параліч III черепного нерва з аберантною регенерацією. Верхня повіка може залишатися трохи піднятою при погляді вниз, що симулює її відставання. Рухи очного яблука можуть бути обмежені, але тест форсованого повертання очного яблука і комп'ютерна томографія орбіти не виявляють порушень.
• Синдром Паріно (Parinaud). Ретракція повіки і обмеження погляду вгору може поєднуватися з помірним розширенням зіниць, які слабо реагують на світло, але адекватно — на конвергенцію.

Обстеження
Див. "Захворювання орбіти", розділ 7.1, щодо загального обстеження при проптозі нез'ясованої етіології.
1. Анамнез: тривалість симптомів, біль, наявність захворюваннь щитовидної залози або злоякісних пухлин.
2. Повне офтальмологічне обстеження з метою встановлення діагнозу, визначення наявності кератопатії оголеності (обстеження за допомогою щілинної лампи з забарвленням флюоресцеїном) або компресії зорового нерва (обстежити зіницю та визначити кольоровий зір за допомогою кольорових таблиць). Обмеження рухів очного яблука визначають за допомогою призм (див. Додаток 2), проптоз вимірюють за допомогою екзофтальмометра Гертеля. Виміряйте внутрішньоочний тиск.
3. Провести комп'ютерну томографію орбіти (аксіальна та корональна проекції) при невпевненості в діагнозі (наприклад, коли проптоз не супроводжується іншими симптомами захворювань щитовидної залози) або при плануванні оперативного втручання.
4. При необхідності для встановлення діагнозу — тест форсованого повертання очного яблука (див. Додаток 5).
5. При наявності симптоматики компресії зорового нерва — дослідження поля зору (за Humphrey, Octopus, Goldmann).
6. Лабораторне дослідження функції щитовидної залози (визначення рівня трийодтироніну, тироксину, тиротропного гормону).
7. Проба з едрофонію хлоридом (тензилон) при підозрі на myasthenia gravis (див. розділ 11.10).

Лікування офтальмопатії Грейвза

1. При наявності захворювання щитовидної залози скеруйте пацієнта до терапевта або ендокринолога для призначення лікування.
2. Лікування кератопатії оголеності за допомогою штучних сліз і зволожуючої мазі (Refresh Plus у краплях кожні 1-6 год. та/або Refresh РМ у мазях три рази на день) або застосовуючи склеювання країв повік на ніч (див. розділ 4.4).
3. Якщо у пацієнта набрякають повіки, йому слід спати з трохи піднятим головним кінцем ліжка.
4. Захворювання орбіти треба лікувати більш агресивно, якщо кератопатія оголеності прогресує, незважаючи на терапію (або набула важкої форми вже на початок лікування), при наявності диплопії, що заважає хворому (особливо при погляді прямо та читанні), появі ознак компресії зорового нерва. Подальші рекомендації є дещо суперечливими:
а) проптоз і виразкування рогівки: преднізон 100 мг один раз на добу протягом 1-2 днів з подальшою хірургічною декомпресією орбіти;
б) гострий розвиток диплопії з запаленням ока: преднізон 60-100 мг перорально один раз на добу, з поступовим зниженням дози при поліпшенні. Якщо немає поліпшення через 10 днів, відмінити кортикостероїди. Якщо захворювання щитовидної залози давно перейшло в неактивну форму, можна при необхідності провести хірургічне втручання на зовнішніх м'язах ока;
в) втрата зору внаслідок нейропатії зорового нерва вимагає негайного лікування. Методами вибору є пероральна терапія преднізоном по 100 мг один раз на добу, променеве лікування або задня декомпресія орбіти хірургічним шляхом. Часто преднізон призначають негайно, готуючись до променевого або оперативного лікування. Якщо протягом 2-7 днів терапії кортикостероїдами зір не поліпшується або продовжує знижуватися, переходять до інших описаних методів лікування. Ми надаємо перевагу задній хірургічній декомпресії орбіти за умови можливості її кваліфікованого виконання.
Примітка. Щодо проведення системної кортикостероїдної терапії див. довідник медикаментів.

Подальший нагляд і ведення хворого
Компресія зорового нерва є найбільш ургентним офтальмологічним ускладненням захворювань щитовидної залози і потребує негайного втручання. Хворі з вираженою кератопатією оголеності і важким проптозом також потребують пильної уваги. Хворі з мінімальною кератопатією або без неї і легким чи середньої важкості проптозом підлягають повторному обстеженню через 3-6 міс. У пацієнтів з переміжною диплопією та/або птозом слід провести тестування з едрофонію хлоридом (напр., тензилоном) для виключення myasthenia gravis.