Офтальмологія Vizio.com.ua

Дивись на світ здоровими очима!

Интернет-магазин книг з офтальмології

7.1 Захворювання орбіти

Цей розділ допоможе диференціювати різні захворювання орбіти. Особливості обстеження та лікування подано в розділах, присвячених окремим захворюванням.

Скарги
Звичайними є набряк повік, екзофтальм, диплопія. Можуть також бути біль та зниження гостроти зору.

Найважливіші об'єктивні симптоми
Проптоз та обмеження рухів очного яблука, що можна підтвердити при тесті форсованого повертання очного яблука (див. додаток 5). Часто відзначається резистентність очного яблука при натисканні.
Інші симптоми
Див. відповідні розділи.

Етіологія
Переважно виявляють один або кілька наведених об'єктивних симптомів, проте є ще специфічні особливості, які допомагають віддиференціювати певні захворювання:
Ураження ока при патології щитовидної залози. Ретракція і відставання повік. Не супроводжується болем, за винятком випадків ускладнення кератопатією оголеності. Ураження часто двобічне. На комп'ютерній томограмі потовщення зовнішніх м'язів ока без залучення їх сухожиль.
Запальний псевдотумор орбіти. Часто супроводжується болем. Як звичайно, гарячка і лейкоцитоз відсутні. На комп'ютерній томограмі зовнішні м'язи ока потовщені, у т.ч. їх сухожилля. Можуть бути уражені склера, жирова клітковина орбіти та слізна залоза, захворювання скоро регресує під впливом системної кортикостероїдної терапії.
Целюліт орбіти. Переважно наявні гарячка і лейкоцитоз. На комп'ютерній томограмі переважно виявляють синусит, особливо часто — етмоїдит.
Пухлини орбіти. Можна пропальпувати об'ємний утвір. Спостерігається зміщення очного яблука в протилежний від пухлини бік. На комп'ютерній томограмі виявляють об'ємний утвір.
Пухлини слізної залози. Пухлина локалізована в зовнішній третині верхньої повіки. Очне яблуко зміщене вниз і медіально, птоз на стороні ураження. На комп'ютерній томограмі виявляють пухлину слізної залози.
Травма (наприклад, внутрішньоорбітальне стороннє тіло, ретробульбарний крововилив). Перебування стороннього тіла в орбіті може тривалий час не супроводжуватися жодними симптомами. Ретробульбарний крововилив може призводити до компресії зорового нерва. Діагноз встановлюють за допомогою комп'ютерної томографії з або без ультразвукового дослідження орбіти.
Васкуліт орбіти (гранульоматоз Вегенера, вузликовий періартеріїт). Наявні симптоми системного захворювання, особливо ураження синусів, нирок, легень, шкіри, гарячка, значне підвищення ШОЕ.
Мукормікоз(ураження орбіти, носа та придаткових пазуху хворих з цукровим діабетом, імунодефіцитом та зі значним ослабленням організму). Патологія, загрозлива для життя. Див. "Синдром кавернозного синуса верхньої орбітальної щілини", розділ 11.9.
Варикозне розширення вен. Значне розширення вени в межах орбіти призводить до проптозу при їх наповненні та дилятації (наприклад, під час проби Вальсальви або при нахилянні голови). Коли вени спадаються, проптоз відсутній. Розширені вени помітно на підсиленій комп'ютерній томограмі, зробленій підчас проби Вальсальви. При відсутності змін на комп'ютерній томограмі доцільно провести ЯМР-дослідження з гадолінієм.

Диференціальний діагноз
• Артеріовенозна нориця (каротидно-кавернозна фістула). Ця патологія може імітувати захворювання орбіти. Вона є наслідком травми або виникає спонтанно. При аускультації ока можна прослухати судинний шум (його часто чує сам хворий). Виявляють артеріалізацію кон'юнктивальних судин та хемоз. На комп'ютерній томограмі — збільшення верхньої очної вени, що іноді супроводжується збільшенням зовнішніх м'язів ока.
• Тромбоз кавернозного синуса. Ознаки целюліту орбіти у поєднанні зі зниженням чутливості в зоні іннервації трійчастого нерва, розширення та млявість зіниці, парез III, IV і VI черепномозкових нервів непропорційно до ступеня набряку орбіти, порушення свідомості, нудота, блювання. Процес часто двобічний з швидким прогресуванням.
• Параліч черепних нервів. Може супроводжуватися помірним проптозом з обмеженням рухів очного яблука в певних напрямах. Відсутня резистентність при ретропульсії або тесті форсованого повертання очного яблука. На комп'ютерній томограмі орбіти зміни відсутні.
• Збільшення очного яблука (наприклад, при міопії). Може супроводжуватися псевдопроптозом. У великих, міопічних очах часто виявляють нахилений диск зорового нерва та перипапілярні серпи. При ультразвуковому дослідженні констатують аксіальне видовження ока.
• Енофтальм після травми (наприклад, після перелому дна орбіти). Може призводити до псевдопроптозу.

Обстеження
1. Анамнез: початок гострий чи поступовий, біль, очний шум, гарячка, озноб, системні симптоми. Злоякісні пухлини в анамнезі, цукровий діабет, захворювання легенів та нирок. Висипки на шкірі. Травма.
2. Зовнішнє обстеження:
а) оглянути хворого для визначення проптозу. Виміряти розмір проптозу за допомогою екзофтальмометра Гертеля (Hertel):
б) оцінити можливе зміщення очного яблука. Виміряти за допомогою лінійки відстань до перенісся;
в) провести дослідження на резистентність до ретропульсії. Попросіть хворого закрити очі і легко потисніть великим пальцем кожне очне яблуко в орбіту;
г) пропальпувати край орбіти для виявлення можливої пухлини;
д) виміряти ступінь косоокості з допомогою призми.
3. Обстеження ока: огляд зіниці, визначення поля зору, кольорового зору (за допомогою кольорових таблиць), внутрішньоочного тиску, обстеження зорового нерва і периферичної сітківки.
4. Комп'ютерна томографія орбіти (аксіальна та корональна проекції).
5. При нечіткому діагнозі або необхідності уточнення розповсюдження пухлини доцільні ЯМР-томографія й ультразвукове дослідження орбіти.
6. Обстеження вітальних функцій (насамперед визначення температури тіла).
7. При показах лабораторні дослідження — розгорнутий аналіз крові, визначення рівня трийодтироніну, тироксину, тиротропного гормону, ШОЕ, антинуклеарних антитіл, сечовини і кретиніну крові, цукру крові натще, посів крові на гемокультуру тощо.
8. Провести при потребі тест форсованого повертання очного яблука (див. Додаток 5).
9. При необхідності — біопсія (залежно від діагнозу пункційна, інцизійна або ексцизійна).
Додаткове обстеження, лікування та спостереження залежить від передбачуваного діагнозу (див. розділи, що відповідають певним захворюванням).