Офтальмологія Vizio.com.ua

Дивись на світ здоровими очима!

4.15 Ураження вірусом простого герпесу (HSV)

Скарги
Як звичайно, ураження з одного боку; почервоніння ока, біль, світлобоязнь, сльозотеча, зниження зору, висипка на шкірі повік; наявність подібних епізодів в анамнезі.

Об'єктивні симптоми
Можуть бути наявні один або всі такі симптоми:
УРАЖЕННЯ ПОВІК/ШКІРИ
Везикули з прозорим вмістом на гіперемованій основі, які з часом перетворюються в кірочки.
КОН'ЮНКТИВІТ
Ін'єкція кон'юнктиви з фолікулами, пальпується збільшений передвушний лімфатичний вузол.
УРАЖЕННЯ ЕПІТЕЛІЮ РОГІВКИ
Поверхневий точковий кератит (ПТК), зірчастий кератит, дендритний кератит (тонке, лінійне ураження, що нагадує гілку дерева, з бульбоподібними розширеннями на кінці кожного розгалуження) або "географічні" виразки (великі амебоподібні виразки рогівки з дендритними краями). Краї герпетичних уражень трохи підняті, з набряклими клітинами епітелію, які забарвлюються бенгальською розою; центральна виразка забарвлюється флюоресцеїном. Чутливість рогівки може бути знижена. Під епітеліальними ураженнями можуть формуватися рубці.
НЕЙРОТРОФІЧНА ВИРАЗКА
Стерильна виразка з гладкими краями в ділянці інтерпальпебрального ураження строми, яке прогресує, незважаючи на противірусну терапію. Може супроводжуватися розплавленням строми і перфорацією рогівки
ЗАХВОРЮВАННЯ СТРОМИ РОГІВКИ
А. Дисковидний кератит: набряк строми рогівки круглої форми з інтактним епітелієм. Як звичайно, супроводжується помірним іритом з локальними грануломатозними преципітатами рогівки, може спостерігатися підвищення ВОТ. Некроз та неоваскуляризація рогівки відсутні.
Б. Некротизуючий інтерстиціальний кератит: численні або дифузні сірі інфільтрати строми рогівки, які часто супроводжуються її запаленням, потоншанням та неоваскуляризацією. Можуть бути супутні ірит, гіпопіон чи глаукома. Необхідно виключити бактеріальну суперінфекцію.
УВЕІТ
При важкому ураженні строми рогівки може розвиватися вторинна реакція з боку передньої камери. Рідше трапляється реакція передньої камери без первинного захворювання рогівки.
РЕТИНІТ
Трапляється рідко. Може бути в немовлят на фоні важкого перебігу системної Herpes Simplex інфекції, ураження очей двобічне.

Диференціальний діагноз
(Захворювання, які призводять до деревовидних уражень рогівки)
• Інфекція вірусом Herpes zoster. Болючі везикули на шкірі за ходом іннервації, які не поширюються за серединну лінію на протилежний бік. (Примітка: біль може передувати розвитку везикул). Дендрити при цьому захворюванні не мають справжніх термінальних потовщень і не забарвлюються флюоресцеїном (див. розділ 4. 16).
• Рецидивуючі ерозії рогівки. Ерозія, яка загоюється, часто нагадує псевдодендрит. Часто в анамнезі подряпини рогівки залученого ока або дистрофія передньої базальної мембрани. Біль виникає після пробудження (див. розділ 4.6).
• Псевдодендрити, пов'язані з носінням контактних лінз. Відсутні ураження шкіри. Дендрити не розгалужені, не мають термінальних розширень і мінімально забарвлюються (див. розділ 4.17).

Обстеження
1. Анамнез: зверніть увагу на наявність подібних епізодів у минулому, випадки подряпин рогівки, носіння контактних лінз, болючі виразки, які локалізувалися в носі, роті, на геніталіях. Встановити, чи не застосовувалися останнім часом кортикостероїди, чи не було проявів імунодефіциту.
2. При наявності везикул на шкірі зверніть увагу на зону їх розповсюдження.
3. Обстеження за допомогою щілинної лампи і вимірювання ВОТ.
4. Перед закапуванням місцевих анестетиків визначте чутливість рогівки.
У більшості випадків захворювання простий герпес діагностується на основі клініки, і необхідності лабораторного підтвердження немає. Проте при сумнівному діагнозі можуть бути корисними такі тести:
5. Приготуйте мазок із зіскобу уражень рогівки або шкіри (зішкребіть край виразки рогівки або основу ураження на шкірі) і зафарбуйте його за Гімза. Ця методика дає змогу виявити багатоядерні гігантські клітини. Фарбування мазка за Папаніколау виявляє внутрішньоядерні еозинофільні тільця. Можна також застосувати імуноферментний метод (ELISA-тест).
6. Провести культивування вірусу: стерильним ватним тампоном протерти рогівку, кон'юнктиву і шкіру після проколу везикул стерильною голкою і помістити у середовище для транспортування вірусів.
Примітка. При раптовому прогресуванні виразки рогівки необхідно взяти мазки та посів для виявлення бактерій. Див. розділ 4.12.

Лікування ураження вірусом простого герпесу

УРАЖЕННЯ ПОВІК/ШКІРИ
1. Місцево мазь ацикловіру на уражені ділянки шкіри тричі на день. Оскільки цей препарат дуже дорогий і його ефективність не підтверджено, багато лікарів застосовують замість нього мазі антибіотиків (наприклад, еритроміцин або бацитрацин).
2. Теплі компреси на уражені ділянки шкіри тричі на день.
3. Якщо спостерігається ураження країв повік, додайте 1 % краплі трифлюоротимідину(наприклад, віроптик)або 3% мазь відарабіну(напр., Віра-А) 5 разів на день в око (ефективний при лікуванні маленьких дітей).
Описане лікування триває 7-14 днів до регресії симптомів.
Примітка. Ацикловір перорально по 400 мг 5 разів на день протягом 7-14 днів призначають дорослим з підозрою на первинну герпетичну інфекцію (при наявності грипоподібних симптомів, гарячки, лімфаденопатії. Препарат протипоказаний підчас вагітності, при захворюваннях нирок).
КОН'ЮНКТИВІТ
Трифлюоротимідин 1 % в краплях 9 разів на день або 3% мазь відарабіну 5 разів на день. Відмінити противірусні препарати через 7-14 днів.
ЗАХВОРЮВАННЯ ЕПІТЕЛІЮ РОГІВКИ
1. Трифлюоротимідин 1 % в краплях або 3% мазь відарабіну 5 разів на день.
2. Мідріатики (наприклад, скополамін 0,25% тричі на день) при наявності реакції передньої камери.
3. Якщо пацієнт отримував кортикостероїди місцево, у цьому випадку слід їх відмінити.
4. Як додатковий метод на фоні противірусної терапії може проводитися обережне видалення інфікованого епітелію.
Методика: після місцевої анестезії (наприклад, пропаракаїном) стерильним ватним тампоном або напівгострим інструментом зняти покришку з везикули під контролем щілинної лампи. Після процедури призначте противірусну терапію, як описано вище.
Примітка. Уникайте цієї процедури в дітей, при глибоких ураженнях строми рогівки та у випадку, якщо до того пацієнт отримував кортикостероїди місцево.
Якщо епітеліальні дефекти не загоюються протягом кількох тижнів, слід запідозрити токсичну дію противірусної терапії або нейротрофічну виразку. У цьому випадку припинити противірусну терапію та призначити штучні сльози без консервантів у мазях (наприклад. Refresh РМ) або мазь з антибіотиками (наприклад, еритроміцином), застосовувати 2-4 рази на день з або без тиснучої пов'язки протягом кількох днів.
НЕЙРОТРОФІЧНА ВИРАЗКА
Див. розділ 4.5.
ЗАХВОРЮВАННЯ СТРОМИ РОПВКИ
А. Дископодібний кератит
При легкому перебігу призначити лише мідріатик (наприклад, скополамін 0.25% тричі на день).
При важкому перебігу або центральному ураженні (коли спостерігається зниження зору):
1. Мідріатик (наприклад, скополамін 0,25% тричі на день).
2. Кортикостероїди місцево (наприклад, преднізолону ацетат 1 % 4 рази на день).
3. Профілактично противірусні краплі (наприклад, трифлюоротимідин 1% 3-4 рази на день).
• трансплантацію рогівки рекомендують провести при неактивних постгергіетичних рубцях, які суттєво знижують гостроту зору.
Примітка.
1. Місцеве застосування кортикостероїдів протипоказане пацієнтам із захворюваннями епітелію рогівки.
2. Зрідка кортикостероїди призначають системно (наприклад, преднізолон 60-80 мг один раз на день з швидкою відміною) пацієнтам з важким захворюванням строми рогівки, яке супроводжує дефект епітелію.
3. При захворюваннях строми рогівки ацикловір неефективний.

Б. Некротизуючий інтерстиціальний кератит: лікування проводять, як при важкому дисковидному кератиті. Трансплантація рогівки необхідна у випадку перфорації.
Примітка. Персистування виразки при наявності строми часто є наслідком фонового запального процесу (вимагає обережної кортикостероїдної терапії) ; проте може також виникнути в результаті токсичної дії противірусних препаратів. Якщо виразка стає глибшою, з'являються нові інфільтрати або посилюється реакція передньої камери, слід взяти мазок і зробити посів для виявлення бактерій і грибків (див. розділ 4.12).

Подальший нагляд за хворим
Слід оглянути пацієнта через 2-3 дні для оцінки ефекту терапії і надалі кожних 1-7 дні залежно від клініки. Необхідно оцінювати динаміку таких клінічних параметрів: розмір епітеліального дефекту і виразки, товщину рогівки і глибину ураження рогівки патологічним процесом, реакцію передньої камери та ВОТ (див. розділ 10.4 для лікування глаукоми). Противірусні препарати при дендритах рогівки і "географічних" виразках дають 5-9 разів на день протягом 7-14 днів, після чого поступово знижують дозу і відміняють ще через тиждень. Місцеві кортикостероїди, які застосовують для захворювань строми рогівки, відміняють поступово (часто протягом місяців, років). Початкову концентрацію кортикостероїдів (наприклад, 1 %) поступово знижують до 0,125%. Противірусні засоби з профілактичною метою застосовують тричі на день. При застосуванні кортикостероїдів один раз на день або рідше потреби у противірусній терапії немає.
Примітка. Місцева противірусна терапія може викликати локальну алергічну реакцію (як звичайно, папілярний або фолікулярний кон'юнктивіт). При виникненні подібних ускладнень препарат, до якого виникла алергія, слід замінити іншим противірусним агентом, оскільки перехресні реакції трапляються рідко.