Офтальмологія Vizio.com.ua

Дивись на світ здоровими очима!

15.2 Підвивих та вивих кришталика

Підвивих кришталика. Частковий розрив золулярних волокон; кришталик децентралізований, але частково розміщений у межах зіниці.
Вивих кришталика. Повний розрив зонулярних волокон, кришталик розміщений за межами зіниці.

Скарги
Погіршення зору, двоїння в очах, яке зберігається при затулянні одного ока (монокулярна диплопія).

Найважливіші об'єктивні симптоми
Децентралізований або зміщений кришталик, іридодонез (тремтіння райдужки), факодонез (тремтіння кришталика).
Інші симптоми
Виражений астигматизм, катаракта, закритокутова глаукома в результаті блоку зіниці, набута міопія високого ступеня, проникнення склистого тіла в передню камеру, асиметрія передньої камери.

Етіологія
• Травма. Найпоширеніша причина. Підвивих кришталика виникає при розриві понад 25% золулярних волокон. При цьому слід виключити наявність чинників, що сприяють цій патології (див. інші етіологічні чинники). Може поєднуватися з сифілісом.
• Синдром Марфана. Кардіоміопатія, аневризма аорти, високий зріст, довгі кінцівки та викривлення хребта. Типовим для цього захворювання є двобічний підвививих кришталика у верхньовисковому напрямі. У цих пацієнтів підвищений ризик відшарування сітківки. Захворювання автосомно-домінантне.
• Гомоцистинурія. Часто супроводжується розумовою відсталістю, деформаціями скелета, будовою тіла, як при синдромі Марфана, високою частотою тромбоемболічних ускладнень (особливо при загальній анестезії). У хворих з легкою клінічною формою захворювання діагноз іноді встановлюють лише після виникнення підвивиху кришталика. Типовим для цієї патології є двобічний підвивих кришталика у нижньомедіальному напрямі. У цих пацієнтів є підвищений ризик відшарування сітківки. Захворювання автосомно-рецесивне).
• Синдром Вейлля-Маркезані (Weill-Marchesani). Короткі пальці та низький зріст, судоми, мікросферофакія (малі, круглі кришталики), міопія, розумової відсталості не відзначають. Захворювання часто автосомно-рецесивне.
• Інші причини — набутий сифіліс, вроджена ектопія кришталика, аніридія, синдром Елєрса-Данло (Ehlers-Danlos), хвороба Крузона (Crouzon), гіперлізинемія, недостатність сульфітоксидази, міопія високого ступеня, хронічні запальні процеси, перезріла катаракта тощо.

Обстеження
1. Анамнез: наявність вище описаних захворювань у сім'ї, перенесена травма, системні захворювання (сифіліс, судоми).
2. Повне офтальмологічне обстеження: за допомогою щілинної лампи визначити одно- чи двобічність процесу, напрям зміщення підвивихнутого кришталика.
3. Загальне обстеження: оглянути (бажано разом з терапевтом) постать, кінцівки, руки та пальці пацієнта.
4. Тести RPR та РІФ-абс, навіть якщо в анамнезі є травма.
5. Для виключення гомоцистинурії провести тест з нітропрусидом натрію або хроматографічне дослідження сечі.
6. Ультразвукове дослідження серця для виключення синдрому Марфана.

Лікування підвивиху та вивиху кришталика

I. При дислокації кришталика в передню камеру:
А. Розширити зіницю, покласти пацієнта на спину і змістити кришталик у задню камеру за допомогою рухів головою. Іноді для досягнення репозиції кришталика необхідно натиснути на рогівку після закапування місцевого анестетика (напр., пропаракаїну) гоніопризмою Цейса (Zeiss) або ватним тампоном. Після репозиції кришталика в задню камеру слід тривалий час звужувати зіницю шляхом закапування 0,5-1 % пілокарпіну 4 рази на день і виконати периферичну іридектомію за допомогою лазера
або
Б. Видалити кришталик хірургічним шляхом що виконують у таких випадках: при наявності катаракти, якщо лікування, описане в пункті А, було неефективним, якщо розвинувся повторний підвивих кришталика або пацієнт неспроможний пунктуально закапувати пілокарпін.
II. При вивиху кришталика у склисте тіло:
А. Капсула кришталика неушкоджена, скарги відсутні, проявів запального процесу немає: спостереження за пацієнтом.
Б. При ушкодженні капсули кришталика, наявності скарг, запальному процесі ока: екстракція кришталика через pars plana або із застосуванням лімбічного доступу.
III. Підвивих кришталика:
A. Асимптомний: спостереження.
Б. Виражений астигматизм, що не піддається корекції, або монокулярна диплопія: хірургічна екстракція кришталика.
B. Симптоматична катаракта: методами вибору є хірургічна екстракція кришталика, мідріаз (0.25% скополамін щодня) та афакічна корекція, звуження зіниці (4% гель пілокарпіну) і афакічна корекція або обширна оптична іридектомія (далеко від кришталика).
IV. Блок зіниці: лікування аналогічне, як при афакічному блоку зіниці (див. "Післяопераційна глаукома", розділ 10.15).
• При виявленні синдрому Марфана слід скерувати пацієнта до кардіолога для щорічної ехокардіографії і лікування серцевої патології. Для запобігання ендокардиту в цих пацієнтів перед оперативним втручанням або стоматологічними маніпуляціями призначають профілактично антибіотики.
• При гомоцистинурії рекомендують:
1. Піридоксин по 50-1000 мг на день орально;
2. Зниження рівня метіоніну в дієті;
3. По можливості уникати оперативних втручань у зв'язку з ризиком тромбоемболічних ускладнень. При необхідності оперативного втручання призначають антикоагулянти.

Подальший нагляд і ведення хворого
Залежно від етіології, ступеня підвивиху та вивиху кришталика, вираженості симптомів.