12.22 Крововилив у склисте тіло
Скарги
Раптова втрата зору, що не супроводжується болем, або раптова поява чорних плям та спалахів світла перед очима.
Найважливіші об'єктивні симптоми
При масивному крововиливі у склисте тіло червоний рефлекс з очного дна відсутній, оглянути дно при офтальмоскопії неможливо. При фокусуванні щілинної лампи ззаду від кришталика іноді видно еритроцити. При помірному крововиливі у склисте тіло кров заслоняє частину сітківки та її судин. Хронічний крововилив у склисте тіло набуває жовтого вохряного кольору через розпад гемоглобіну.
Інші симптоми
Помірно виражена аномальна реакція зіниці при порушенні ії аферентної іннервації. Залежно від етіології крововиливу можуть спостерігатися інші зміни очного дна.
Етіологія
• Діабетична ретинопатія: майже у всіх випадках відомо про наявність цукрового діабету та діабетичної ретинопатії. Симптоми діабетичної ретинопатії, як звичайно, спостерігаються і на протилежному оці (див. розділ 14.6).
• Розрив сітківки: при щільному крововиливі у склисте тіло локалізується переважно зверху, що можна діагностувати за допомогою ультразвукового дослідження та депресії склери (див. розділ 12.18).
• Відшарування сітківки: при затрудненому огляді сітківки діагноз встановлюють на основі даних ультразвукового дослідження (див. розділ 12.19).
• Оклюзія вени сітківки (частіше її гілки): часто трапляється в людей старшого віку з високим артеріальним тиском. В анамнезі можна виявити оклюзію вени чи раптову втрату зору цього ж ока кілька місяців або років тому (див. розділ 12.4).
• Заднє відшарування склистого тіла: частіше трапляється в пацієнтів середнього та старшого віку. Хворі скаржаться на наявність плаваючих мушок та спалахів світла перед очима (див. розділ 12.17).
• Вікова дегенерація макули (ВДМ): ще до крововиливу у склисте тіло ці хворі відзначають погіршення зору внаслідок первинної патології. На протилежному оці виявляють друзи макули та інші прояви ВДМ (див. розділ 12.10).
• Серповидно-клітинна анемія: частіше буває у пацієнтів чорної раси. При обстеженні виявляють неоваскуляризації периферичної сітківки на протилежному оці у вигляді "морського вітрила" (див. розділ 12.23).
• Травма (є в анамнезі).
• Внутрішньоочна пухлина: може бути виявлена при офтальмоскопії або ультразвуковому обстеженні (В-спосіб). Див. розділ 12.2 та 12.3.
• Субарахноїдальний або субдуральний крововилив — синдром Терсона (Теrson): часто супроводжується двобічними преретинальними крововиливами та крововиливами у склисте тіло. Появі змін на сітківці передує сильний біль голови. Може виникати кома.
• Хвороба Ільза (Eales): характерна для чоловіків віком 20-30 років. Проявляється периферичною ішемією сітківки та утворенням неоваскуляризацій. Етіологія невідома. Погіршення зору внаслідок крововиливу в склисте тіло є основним симптомом, що спонукує хворих вперше зверутися до лікаря. Ураження часто двобічне. Діагноз встановлюють методом виключення.
• Інші: хвороба Коутса (Coats), ретинопатія недоношеності, капілярна ангіома сітківки при синдромі фон Гіппеля-Ліндау (von Hippel-Lindau), вроджена препапілярна судинна петля, артеріальна гіпертензія, ретинопатія внаслідок опромінення, крововилив у передній сегмент ока, спричинений внутрішньоочною лінзою, геморагічний діатез та ін.
Примітка. У неонатальниq період та в дитинстві слід виключити пологову травму, знущання над дитиною, синдром струшування дитини, юнацький, зчеплений з Х-хромосомою, ретиношизис.
Диференціальний діагноз
• Вітрит (наявність лейкоцитів у склистому тілі): початок рідко такий же раптовий, як при крововиливі у склисте тіло; часто одночасно виявляють передній або задній увеїт. Еритроцитів та крововиливу у склистому тілі немає (див. розділ 13.2).
• Відшарування сітківки: може виникнути і за відсутності крововиливу в склисте тіло, проте симптоми бувають ідентичні. Огляд очного дна може бути затрудненим при значному випинанні відшарованої сітківки; проте оглянути сітківку переважно вдається методом непрямої офтальмоскопії. При значному випинанні зони відшарування при обстеженні за допомогою щілинної лампи можна виявити розміщення сітківки відразу за кришталиком (див. розділ 12.19).
Обстеження
1.Анамнез: наявність офтальмологічних та загальних захворювань, особливо тих, які були названі вище, або травма.
2. Повне офтальмологічне обстеження, включаючи дослідження за допомогою щілинної лампи для виявлення неоваскуляризацій райдужки, вимірювання внутрішньоочного тиску, обстеження очного дна обох очей при розширеній зіниці методом прямої офтальмоскопії. У випадках спонтанного крововиливу в склисте тіло при можливості провести огляд сітківки із депресією склери (ми не застосовуємо депресію склери у перші 3-4 тижні після посттравматичного крововиливу).
3. При неможливості огляду сітківки провести ультразвукове дослідження для виявлення відшарування або пухлини ока. Клапоть, що утворився внаслідок розриву сітківки, можна виявити при депресії склери.
4. Флюоресцеїнова ангіографія допомагає визначити етіологію крововиливу, проте якість ангіограми залежить від щільності крововиливу.
Лікування крововиливу у склисте тіло
1. Якщо етіологія крововиливу в склисте тіло невідома і немає можливості виключити відшарування або розрив сітківки (напр., на основі анамнестичних даних не вдається припустити наявність одного з описаних вище захворювань, немає змін на протилежному оці, а тотальний крововилив у склисте тіло заслоняє очне дно), пацієнта слід госпіталізувати або вести ретельне амбулаторне спостереження.
2. Призначити ліжковий режим з трохи піднятим головним кінцем ліжка (інколи з накладанням пов'язки на обидва ока) протягом 2-3 днів (що знижує ймовірність повторної кровотечі і сприяє проникненню крові в нижню частину ока та дає змогу провести огляд верхньої частини периферії дна, де найчастіше локалізується розрив сітківки).
3. Відмінити аспірин, нестероїдні протизапальні препарати та інші препарати з антикоагулянтною дією, за винятком крайньої необхідності.
4. Провести якнайскоріше лікування первинної причини крововиливу: розриви сітківки ліквідувати за допомогою кріотерапії або лазерної фотокоагуляції, це ж стосується відшарування сітківки, при проліферативних захворюваннях судин сітківки застосовують лазерну фотокоагуляцію або кріотерапію, якщо огляд сітківки утруднений.
5. Хірургічне видалення крові (вітректомію) проводять у таких випадках:
а) крововилив у склисте тіло, який супроводжується відшаруванням сітківки;
б) хронічний крововилив у склисте тіло (тривалістю понад 6 місяців);
в) крововилив у склисте тіло з неоваскуляризаціями райдужки;
г) глаукома при гемолітичній анемії.
Примітка. Вітректомію при ізольованому крововиливі у склисте тіло (напр., без наявності відшарування сітківки) проводять раніше, ніж через 6 місяців від початку захворювання, пацієнтам з цукровим діабетом або при двобічному крововиливі у склисте тіло.
Подальший нагляд та ведення хворого
Перших 2-3 дні хворих слід оглядати щоденно. При персистуванні тотального крововиливу в склисте тіло та нез'ясованій його етіології обстеження проводять кожних 1-3 тижні із застосуванням ультразвукового дослідження (В-спосіб)для виключення відшарування сітківки.